Ejercicio

En circunstancias normales, los músculos utilizan dos fuentes de energía: la glucosa y los ácidos grasos libres, ambas son generadas por un sistema integrado, complejo de respuestas hormonales y nerviosas. 

Al iniciar el ejercicio la glucosa se obtiene del plasma en una cantidad muy pequeña, y de los depósitos de glucógeno de los propios músculos, si nos ejercitamos más de 15 minutos la glucosa será suministrada por el hígado, tras 30 minutos de ejercicio constante la principal fuente de energía serán los ácidos grasos libres. 

Cuando una persona que no padece diabetes comienza a ejercitarse, sus niveles de insulina disminuyen, de forma simultánea aumentan las hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, hormona del crecimiento y catecolaminas), gracias a estos cambios los niveles de glucosa se mantienen estables pese a que es consumida en grandes cantidades por el tejido muscular. Tras el ejercicio los depósitos de glucógeno en el hígado y los músculos deben restituirse, para que esto ocurra es imprescindible que los niveles de insulina y glucosa sean adecuados. En función de la intensidad del ejercicio, esta tarea puede tardar entre 6 y 24 horas.

En teoría, una persona con diabetes cuyo control es perfecto, la actividad física produce los mismos cambios que en una persona sin diabetes, pero si dicho control es malo los cambios pueden ser perjudiciales. Así pues, el efecto del ejercicio en las personas diabéticas dependerá de varios factores:

• Tipo de ejercicio
• Cantidad de insulina disponible
• Grado de control de la diabetes
• Estado de hidratación

Las personas insulinodependientes que se encuentran en un estado de control metabólico bueno, al iniciar el ejercicio seguramente tendrán una concentración de insulina circulante mayor, esto implica que el hígado no producirá suficiente glucosa para cubrir la demanda de los músculos, y el riesgo de hipoglucemia será alto (a menos que el ejercicio sea de corta duración y baja intensidad). En la mayor parte de las personas este efecto hipoglucémico ocurre en un corto espacio de tiempo, pero en algunos casos puede tardar horas en aparecer, este retraso se atribuye a la combinación del aumento de la sensibilidad a la insulina y a un inadecuado proceso de almacenamiento de glucógeno. Para evitar este problema tenemos dos opciones:

1. Disminuir la dosis de insulina inyectada antes del ejercicio
2. Aumentar el aporte de calorías

Por el contrario, si la persona insulinodependiente tiene un control metabólico deficiente por falta de acción de la insulina, el ejercicio empeora la hiperglucemia. Esto se explica porque el hígado libera grandes cantidades de glucosa para satisfacer la demanda extra que realizan los músculos, pero éstos no pueden aprovecharla debido a la falta de acción de la insulina. Para solucionar este problema energético se aumenta la producción de ácidos grasos, el proceso conlleva un aumento de la concentración de cuerpos cetónicos que puede derivar en cetoacidosis.

Esto no quiere decir que el deporte se malo para quienes padecen diabetes, pero hay que hacerlo de forma correcta para evitar riesgos, la siguiente tabla muestra los beneficios del ejercicio:

Hay que hacer hincapié en que no deben presentarse complicaciones cuando el tipo de ejercicio, el tiempo para realizarlo y su intensidad están correctamente indicados (por ejemplo, una persona con retinopatía diabética proliferativa no debe hacer ejercicio extenuante o levantamiento de pesas) y se realiza un cuidadoso examen médico. No obstante, debemos ser conscientes de los riesgos del ejercicio incorrecto:

A grandes rasgos, podemos diferenciar dos tipos de programas de ejercicios:

• Aeróbico: como trotar o caminar, utiliza grupos musculares grandes, con movimientos alternos y en periodos prolongados. Gasta gran cantidad de energía y proporciona acondicionamiento muscular, pulmonar y cardiaco.
• Anaeróbico: o de fuerza, como el levantamiento de pesas, utiliza sólo algunos grupos musculares, las actividades son breves, si demasiado gasto de energía y no proporciona un acondicionamiento cardiovascular efectivo.

A priori podríamos pensar que el ejercicio aeróbico es el más beneficioso, pero se ha demostrado que la combinación de ambos tipos de ejercicio proporciona buenos resultados respecto al control glucémico y la disminución de otros factores de riesgo cardiovascular.

En el siguiente recuadro podemos encontrar algunas recomendaciones a tener en cuenta a la hora de hacer ejercicio:

Para obtener un acondicionamiento cardiovascular y físico adecuado, la actividad planteada debe equivaler al 50 a 70% de la capacidad de cada individuo. Para calcularlo podemos ayudarnos de la frecuencia cardiaca máxima durante la prueba de esfuerzo y el pulso basal antes de levantarse por la mañana, aplicando la siguiente fórmula:

Si no se conoce la frecuencia cardiaca máxima, puede estimarse restando la edad a 220, es decir: FCmax = 220 - edad, (no aplicable en ancianos). Cabe destacar que en caso de afecciones cardiacas, neuropatía autonómica o consumo de medicamentos antihipertensivos, puede haber cierto grado de error si tomamos la frecuencia cardiaca como único parámetro para la valoración del ejericicio. Dicho lo anterior, la siguiente tabla puede resultarnos de utilidad:

 

Finalmente, las personas insulinodependientes deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Si la insulina se inyecta en las extremidades y el ejercicio se realiza dentro de los 60 a 90 minutos siguientes, la absorción será más rápida y la concentración en sangre mayor, por lo que se incrementará el riesgo de hipoglucemia.
• No se debe realizar ejercicio si la glucosa capilar es mayor  de 250 mg/dl o hay cetonas en la orina.
• Al hacer ejercicio intenso de corta duración, o un poco prolongado de  menor intensidad, puede ser necesario hacer una comida extra antes de iniciarlo; por lo general una fruta o un cereal (como el pan).
• Si el ejercicio será intenso y de larga duración (60 a 120 min), es recomendable ingerir un bocado mayor que contenga pan o cereal, carne y fruta. En ocasiones es necesario incluir un alimento que contenga grasa para que la absorción de los nutrientes sea más lenta y el aporte de energía más estable y prolongado.
• Cuando el tratamiento para la diabetes consiste en insulina de acción lenta (detemir o glargina) junto con insulina rápida antes de los alimentos, por lo general sólo se harán cambios sobre la insulina previa a la alimentación. Si pese a ello aparecen hipoglucemias, se deberá reducir también la insulina basal un 25 a 30% el día de la sesión del ejercicio.
• Una persona que se inyecta insulina de acción intermedia por la mañana y que realiza el ejercicio también por la mañana, podría disminuir la dosis un 30% o dividirla y recibir 65% por la mañana y 35% antes de la cena.
• Quienes utilizan un régimen de dos o más inyecciones en combinación de insulinas de acción intermedia y rápida, pueden requerir disminuir la insulina de acción intermedia un 30% y la rápida un 50% antes del ejercicio.